各種申請書一覧
資格・適用に関する書式
| 内容 | 書式名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 家族を扶養にする・扶養から外したいとき | 被扶養者（異動）届 |  |
（子の出生） |
| （子の退職） |
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| 扶養状況届（16歳未満・高校生） | |
（子の出生） |
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| （子・複数名） |
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| 扶養状況届（高校生を除く16歳以上） | |
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| 雇用保険（公務員：退職手当）申告書 | |
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| 雇用保険未加入・離職票未発行証明書 | |
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| 年収見込証明書・社会保険未加入証明書 | |
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| 別居被扶養者の仕送りに関する誓約書 | |
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| 直接的必要経費申告書（自営業者） | |
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| 氏名・住所が変わったとき | 氏名・住所変更届 | |
（氏名変更） |
| （住所変更） |
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| 証を（再）交付するとき | 資格確認書（再）交付申請書 | |
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| 資格情報のお知らせ（再）交付申請書 | |
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| 限度額適用認定証交付申請書 | |
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| 限度額適用・標準負担減額申請書 | |
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| 特定疾病療養受領証交付申請書 | |
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| 高齢受給者証再交付申請書 | |
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| 資格確認書を回収できないとき | 資格確認書紛失届 | |
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| マイナンバーカードの保険証利用登録を解除したいとき | マイナ保険証の利用登録解除申請書 | |
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| 任意継続被保険者 | 任意継続被保険者 資格取得申請書 | |
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| 任意継続被保険者 資格喪失申出書（希望） | |
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| 任意継続被保険者 資格喪失申出書（就職） | |
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| 任意継続被保険者 人間ドック補助金申請書 | |
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| 任意継続被保険者 インフルエンザ予防接種補助金申請書 | |
給付に関する書式
| 内容 | 書式名 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 給付支給申請のとき（初回） | 同意書 | |
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| けがが原因のとき（初回） | 負傷原因届 | |
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| 療養のため休んだとき | 傷病手当金支給申請書 | |
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| 取得接近調査書 | |
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| マイナ保険証等なしで受診したとき（国内） | 療養費支給申請書（立替払等） | |
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| 治療用装具を作成したとき | 療養費支給申請書（治療用装具） | |
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| 装具作製確認書 | |
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| 海外で病気になったとき | 療養費支給申請書（海外療養費） | |
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| あんま・マッサージを受けたとき | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | |
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| はり・きゅうを受けたとき | 療養費支給申請書（はり・きゅう） | |
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| 出産したとき | 出産育児一時金支給申請書 | |
|
| 出産育児一時金差額申請書 | |
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| 本人が出産の為仕事を休んだとき | 出産手当金支給申請書 | |
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| 死亡したとき | 埋葬料（費）支給申請書 | |
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| 交通事故などにあったとき | 第三者行為による傷病届 | |
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| 単独交通事故にあったとき | 自損事故届 | |
保健事業に関する書式
| 内容 | 書式 | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 人間ドック補助金を受けるとき | 人間ドック補助金申請書 | |
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| インフルエンザ予防接種補助金を受けるとき | インフルエンザ予防接種補助金申請書 | |